대한치과이식임플란트학회

평 의 원  신 청 서 [선출직]

성 명	한 글			면허번호	제 호		사 진
	영 문			한 자
생년월일				성 별	남 . 여
학회회원번호				입회일자
근무처명 및 주소	근무처명			우편번호
	주소
연락처	TEL			H.P
	FAX			E-mail
학 력	학위명(전공)		학 교			취득 년월일
	치의학 학사 ( )		대학교 치과대학
	치의학 석사 ( ) 의 학		대학교 대학원
	치의학 박사 ( ) 의 학		대학교 대학원
수 련 및 경 력	직 위	소 속 기 관			기 간
	인 턴
	레지던트
	기 타
	기 타
	기 타
취업상태	개업의( ) 교직( ) 대학병원( ) 종합병원( ) 치과병원( ) 기타( )

<서식 3>

본인은 대한치과이식임플란트학회의 회칙과 평의원 선출에 대한 규정을 준수할 것과 상기 기록 내용들이 사실임을 서약하며, 평의원회 의원으로 신청합니다.

20     년        월       일

신 청 인                        (인)

대한치과이식임플란트학회 회장  귀하

평의원 추천 서명 날인서

성    명;

면허번호;

근 무 처;

상기 인을 대한치과이식임플란트학회 평의원으로 추천합니다.

	성 명	면허번호	학회 회원번호	서명 날인
1
2
3
4
5

※평의원 선출에 관한 시행세칙

제7조 (평의원 후보의 추천)  평의원의 추천에 관한 사항은 다음과 같다.

1) 대학 대표자는 해당대학 치과학 전임교수의 추천을 받아야 한다.

2) ① 선출직 평의원 입후보자는 정회원 5인 이상의 추천을 받아야 한다.

② 정회원 1인은 평의원 입후보자 1인만을 추천하고 서명하여야 하며 복수추천은 금한다.

제10조 (복수 추천한 정회원의 처리)  평의원 입후보자를 복수 추천한 정회원은 본 학회에 불이익을 제공한 자로 간주하여 이사회의 의결로 징계할 수 있다.

대한치과이식임플란트학회 사무국

Tel.02-2273-3875  / Fax.02-2273-3871